Epistel 9: september 2014

Voorwoord

Beste lezer,

Deze editie van de Epistel hebben we weer interessante proefschriftsamenvattingen voor u: Christiaan Keurentjes deed onderzoek naar voorspellers van de klinische uitkomst na een totale heup- en knieprothese en Frans Smits deed onderzoek naar frequente bezoekers van de huisarts. Tevens kunt u het In memoriam lezen van prof. Roelof van der Lende, grondlegger van de Vlagtwedde-Vlaardingen cohort studie en overleden op 25 juli 2014.

Olga Souverein

Nieuwe poll op de VvE website

De VvE PR werkgroep is op zoek naar bijzondere, leuke en pakkende citaten voor de VvE Posters. Heeft u een citaat, met een link naar een bijpassende publicatie of website? En gaat het over onderwijs? Reageer op deze poll!

Hersenstichting Fellowship voor dr. Lianne Schmaal

Dr. Lianne Schmaal (Postdoc onderzoeker GGZ inGeest)

Hersenstichting Fellowship

Programma Depressie

Bedrag: 150.000 euro

 

Titel:

Bepalen van subtypes van depressie aan de hand van klinische, biologische en omgevingskenmerken

 

Samenvatting:

Depressie is een veelvoorkomende, veelal terugkerende aandoening met een grote impact op het persoonlijke leven van de betrokkene. Behandeling van depressie is maar bij een derde tot de helft van alle patiŽnten effectief. Een verklaring hiervoor kan zijn dat depressie veel complexer is dan tot nu toe wordt aangenomen. Om te bepalen of iemand depressief is of niet gebruiken psychiaters op dit moment de internationale indeling DSM IV. Door middel van deze classificering krijgen mensen het label depressief of niet depressief, terwijl in werkelijkheid mensen met hetzelfde label onderling heel sterk van elkaar kunnen verschillen. Het label depressie is dus eigenlijk een heel heterogeen pakket. Er bestaan zeer waarschijnlijk verscheidene subtypes van depressie die gekenmerkt worden door verschillende onderliggende (biologische) oorzaken. Echter, op dit moment is er nog weinig informatie over welke verschillende subtypes er precies bestaan. Dit heeft als gevolg dat in de klinische praktijk vooral gebruik wordt gemaakt van een ‘trial-and-error’ aanpak bij het bepalen van behandeling in plaats van de juiste behandeling, voor de juiste persoon voor te schrijven (rekening houdend met bepaalde subtypes die wat betreft onderliggende biologie). Een eerste belangrijke stap voor het ontwikkelen van op maat gemaakte behandelingen is het identificeren van specifieke subgroepen van depressie en de kenmerken die deze subgroepen uniek maken. Vanuit de kliniek maar ook vanuit het farmaceutische veld is er grote behoefte aan meer homogene subtypes waarvoor meer gerichte behandelingen ontwikkeld of toegepast kunnen worden.

 

In de literatuur wordt er al veel over depressieve subtypes gerapporteerd. Het probleem is echter dat deze studies zich vaak richten op 1 enkele maat bij het definiŽren van subtypes, veelal alleen op niveau van symptomen. Voor het identificeren van homogenere subtypes van depressie is het belangrijk dat naast psychologische kenmerken ook biologische informatie wordt meegenomen, omdat biologische processen een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van depressie en aanwijzingen kunnen geven op welke onderliggende (biologische) processen een behandeling specifiek voor een bepaald subtype zich moet richten. Daarom zal ik in dit onderzoek gebruik maken van een innovatieve strategie om psychologische en biologische informatie (in de vorm van hersenfuncties, gewicht, cholesterol waardes, bloeddruk, bloedsuiker, hormonen en het immuunsysteem) te combineren voor het identificeren van specifieke subtypes van depressie in de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA). De NESDA studie is hiervoor een unieke dataset, omdat we een enorme hoeveelheid aan klinische-, biologische-, genetische- en omgevingsinformatie hebben over een hele grote groep deelnemers.

 

Daarnaast zal onderzocht worden of soortgelijke subtypes in andere (internationale) studies bestaan (replicatie) en of deze subtypes gekenmerkt worden door verschillende genetische profielen. Tenslotte zal onderzocht worden of de subtypes geassocieerd zijn met een verschillend beloop van de klachten en een verschillende respons op behandeling. Als mijn onderzoek er in slaagt relevante subtypes van depressie te identificeren, die ook gerepliceerd kunnen worden in onafhankelijke datasets, die beter aansluiten bij de onderliggende pathofysiologie, dan zal dit een belangrijkste stap zijn voor betere kennis over de etiologie van depressie maar ook voor hogere effectiviteit van behandeling.

In memoriam: Roelof van der Lende, grondlegger van het eerste grote epidemiologische onderzoek in Nederland

Roelof van der Lende, emeritus hoogleraar epidemiologie van de Rijksuniversiteit Groningen, is 25 juli 2014 op 87-jarige leeftijd overleden. Van der Lende was de eerste hoogleraar epidemiologie in Groningen. Door diegenen die met hem hebben gewerkt beschreven als: inspirerend, gedreven, eerlijk en deskundig bij de beoefening van zijn wetenschappelijke functies: voorzitter Health Research for Epidemiology of CNSLD van TNO (1965-1975) en hoogleraar epidemiologie, i.h.b. van de respiratoire aandoeningen (1975-1988).

 

Van der Lende was in 1965 de grondlegger van het eerste grote epidemiologische onderzoek dat in Nederland werd uitgevoerd: de Vlagtwedde-Vlaardingen cohort studie. De laatste veldmetingen voor deze studie werden verricht in 1990. Gedurende een periode van 25 jaar werden meer dan 8000 deelnemers onderzocht. Zij werden om de 3 jaar uitgenodigd deel te nemen aan een onderzoek van de luchtwegen, allergie, respiratoire symptomen en luchtweggevoeligheid en risicofactoren. Doel van de studie was data te verzamelen over prevalentie van chronische luchtwegaandoeningen en inzicht te verkrijgen in het natuurlijk beloop van de ziekte in relatie tot persoonsgebonden factoren als leeftijd, geslacht, allergie en luchtweggevoeligheid, en omgevingsfactoren zoals het roken van sigaretten en blootstelling aan luchtverontreiniging [1].

 

De Vlagtwedde-Vlaardingen studie heeft geleid tot vele nieuwe inzichten in het ontstaan van chronische luchtwegaandoeningen (astma en COPD) en geniet daarom grote bekendheid in het respiratoire onderzoeksveld wereldwijd. Belangrijke bevindingen waren bijvoorbeeld dat eosinofilie en luchtwegovergevoeligheid samengaan met respiratoire symptomen en een beperkte longfunctie [2,3]. Uit longitudinale analyses bleek ook dat verhoogde luchtweggevoeligheid een onafhankelijke voorspeller was voor versnelde longfunctie daling en de ontwikkeling van COPD) [2], de kans op chronische respiratoire symptomen vergrootte en de kans op remissie van symptomen verlaagde [4], met name bij mensen die eosinofilie hadden [5]. Meer recente studies naar de bijvoorbeeld de gevolgen van beroepsblootstellingen op het beloop van de longfunctie [6] konden ook slechts worden uitgevoerd vanwege Van der Lendes unieke longitudinale onderzoeksopzet met zijn unieke meervoudige metingen van de longfunctie bij een groot aantal personen. Voor een uitgebreidere beschrijving van de voornaamste bevindingen uit het cohort, zie de Canon van Epidemiologisch onderzoek [7].

 

Ook nadat de laatste veldonderzoeken in 1990 hadden plaatsgevonden, werden de data uit het cohort verder gebruikt. Zo werd in 1995 en in 2008 de vitale status van alle deelnemers bepaald, waarmee een eveneens succesvolle onderzoekslijn naar voorspellers van morbiditeit en mortaliteit werd gestart. De data bleek hiermee ook uiterst nuttig buiten de context van respiratoire aandoeningen. Allergie, bepaald met een huidtest, bleek bijvoorbeeld de kans op cardiovasculaire mortaliteit te verlagen [7], terwijl eosinofilie deze kans juist verhoogt [8]. Ook bleek verhoogde luchtweggevoeligheid COPD mortaliteit te voorpellen, ook in niet-rokers [9].

 

Hiernaast is de afgelopen 10 jaar de meest recente onderzoekslijn binnen Vlagtwedde-Vlaardingen gestart naar de rol van genetica bij het ontstaan van COPD, in het bijzonder in relatie tot omgevingsfactoren zoals het roken van sigaretten. Binnen deze onderzoekslijn werd een groot aantal genen geÔdentificeerd die een rol spelen bij het ontstaan van COPD, ook bij mensen die nooit hebben gerookt [10-13].

 

Anno 2014 worden de door Roelof van der Lende en zijn team verzamelde unieke onderzoeksgegevens dus nog steeds gebruikt voor onderzoek naar het ontstaan en beloop van chronische luchtwegaandoeningen. De huidige onderzoekers profiteren daarbij ten volste van het sterke longitudinale onderzoeksdesign en de zeer brede verzameling van data en metingen, uniek wereldwijd. Daarmee genereert de Vlagtwedde-Vlaardingen cohort studie nog steeds belangrijke wetenschappelijke bevindingen omtrent het ontstaan van chronische luchtwegaandoeningen, bijna 50 jaar na de start, in 1965.

 

Marike Boezen

 

Hoogleraar genetische epidemiologie van chronische luchtwegaandoeningen

Unit chronische luchtwegaandoeningen, Afdeling Epidemiologie, UMCG en RuG

 

Referenties

1. R. van der Lende. Epidemiology of chronic non-specific lung disease (chronic bronchitis). Thesis. Assen, 1969. Van Gorcum & Comp. N.V.

2. B. Rijcken et al. Am J Respir Crit Care Med 1995.

3. T.T. Mensinga et al. Am Rev Respir Dis 1992.

4. X. Xu et. Lancet 1997.

5. D.F. Jansen et al. Am J Respir Crit Care Med 1999.

6. K. de Jong K et al. Am J Epidemiol 2014.

7. H.M. Boezen. In: Inspiratie in de epidemiologie. VvE 2011: ISBN/EAN 978-94-91292-00-2.

8. J.J. Hospers et al. Am J Epidemiol 1999.

9. J.J. Hospers et al. Lancet 2000.

10. C.C. van Diemen et al. Am J Respir Crit Care Med 2005.

11. M. Siedlinski et al. Eur Respir J 2009.

12. C.C. van Diemen et al. Respir Res 2011.

13. M. Siedlinski et al. Eur Respir J 2011.

Proefschrift Christiaan Keurentjes

Predictors of Clinical Outcome in Total Hip and Knee Replacement

 

Promovendus: Christiaan Keurentjes

Promotiedatum: 30 september 2014

Universiteit: Universiteit Leiden

Promotor: Prof. dr. R.G. Nelissen

Copromotor: Dr. M. Fiocco

 

In dit proefschrift werden voorspellers van de klinische uitkomst na een totale heup en knieprothese onderzocht. De nadruk lag bij het medisch-technische aspect en het patiŽntperspectief.

 

Een belangrijke medisch-technische uitkomstmaat is de kans dat een patiŽnt binnen 10 jaar na plaatsing van de prothese een heroperatie moet ondergaan wegens het falen van het implantaat. Deze kans vormt de basis waarop de verschillende totale heup- en knieprotheses onderling vergeleken worden.

 

We hebben een systematische literatuurstudie verricht naar de kans op een heroperatie binnen 10 jaar na implantatie voor elk type primaire heupimplantaat. We vergeleken de uitkomsten van elk implantaat met de benchmark van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE). We vonden 10-jaars resultaten van 34 verschillende typen acetabulaire cups en van 32 verschillende femorale stelen. De gepubliceerde resultaten van 8 acetabulaire cups en 15 femorale stelen waren significant beter dan de NICE benchmarks; Van 16 acetabulaire cups en 6 femorale stelen waren de gepubliceerde resultaten significant slechter dan de NICE benchmarks. De methodologische kwaliteit van de meeste onderzoeken was laag. Dit betekent dat het risico op vertekende resultaten hoog is. De conclusies van de beoordeelde artikelen wordt hierdoor twijfelachtig.

 

Over het algemeen geldt dat een goed medisch-technisch resultaat een randvoorwaarde is voor een goede uitkomst, ook vanuit het perspectief van de patiŽnt. Toch is 10–30% van de patiŽnten na een totale heup- of knieprothese ontevreden met de uitkomst, ondanks een medisch-technisch goed resultaat. Omdat deze patiŽntengroep moeilijk te behandelen is, is het zaak ontevredenheid te voorkomen. Hiertoe hebben we een multicenter cohortstudie opgezet in 1 academisch centrum en 3 perifere ziekenhuizen.

 

We hebben onderzocht of de socio-economische positie van de patiŽnt van invloed is op de verbetering in kwaliteit van leven en de postoperatieve patiŽnttevredenheid na een totale heup- of knieprothese. We hebben de deelnemers in drie groepen onderverdeeld, op basis van de hoogst voltooide opleiding, wat een goede indicator is van de socio-economische positie. We vonden een vergelijkbare toename in kwaliteit van leven en een vergelijkbare patiŽnttevredenheid voor elke groep na een totale heupprothese. Na een totale knieprothese vonden we kleine verschillen in toename in kwaliteit van leven tussen de groepen, zonder klinische relevantie. De patiŽnttevredenheid was vergelijkbaar voor elke groep. De socio-economische positie van de patiŽnt is geen goede voorspeller voor de toename in kwaliteit van leven en patiŽnttevredenheid na een heup- en knieprothese.

 

Daarnaast hebben we onderzocht of de pre-operatieve radiologische gradatie van artrose gerelateerd is aan de verbetering in kwaliteit van leven na een totale heup- of knieprothese. De pre-operatieve radiologische artrose werd beoordeeld volgens Kellgren en Lawrence en ingedeeld in twee groepen: patiŽnten met ernstige artrose (Kellgren en Lawrence graad 3 en 4) en patiŽnten met milde artrose (Kellgren en Lawrence graad 0, 1 of 2). PatiŽnten met een ernstige artrose verbeterden niet alleen meer, maar hadden ook een hogere kans op een relevante verbetering van het fysieke functioneren na zowel een totale heup- als knieprothese. De patiŽnttevredenheid was ook hoger na een totale knieprothese bij patiŽnten met ernstige radiologische artrose. De pre-operatieve radiologische artrose kan dus een nuttige variabele zijn om de toename in fysiek functioneren en postoperatieve tevredenheid te voorspellen. Tenslotte hebben we een aantal methodologische aspecten van epidemiologisch onderzoek in de orthopaedie onderzocht.

 

Competing Risks

De Kaplan-Meier analyse wordt vaak gebruikt om de kans op een heroperatie na een totale heup- of knieprothese in te schatten. In de Kaplan-Meier analyse neemt men aan dat de tijd tot het event onafhankelijk is van het mechanisme van censurering. Dit is een plausibele aanname in de oorspronkelijke toepassing van de Kaplan-Meier analyse, namelijk het schatten van de cumulatieve kans om nog in leven te zijn op elk willekeurig moment, in een populatie waarin niet iedereen overleden is bij het einde van de follow-up van de studie (oftewel rechts-censurering). Bij andere eindpunten, zoals de kans op een heroperatie, kunnen er competing events optreden: gebeurtenissen die ervoor zorgen dat het event niet meer plaats kan vinden. In het geval van heupprothesen is het overlijden van de patiŽnt een treffend voorbeeld van een competing event: de heupprothese van een overleden patiŽnt zal niet meer gereviseerd worden. Wanneer er competing events optreden, wordt de aanname van onafhankelijkheid van de tijd tot event en het mechanisme van censurering geschonden. De Kaplan-Meier analyse leidt in aanwezigheid van competing events Šltijd tot een overschatting van de cumulatieve incidentie van het event. We hebben aangetoond dat de overschatting van de kans op een heroperatie op kan lopen tot meer dan 60% in een cohortstudie met lange termijn follow-up.

 

Clinimetrie

We hebben een systematische literatuurstudie verricht naar Minimal Clinically Important Differences (MCIDs) in kwaliteit van leven scores (gemeten middels Short-Form 36) na een totale heup- en knieprothese. Door middel van meta-analyse hebben we getracht de precisie van MCIDs te vergroten. Helaas bleek dit niet mogelijk: we vonden 3 schattingen van 3 verschillende populaties (primaire totale heupprothese, primaire totale knieprothese, revisie totale heupprothese). De gevonden MCID schattingen waren niet gevalideerd met behulp van externe criteria, gerelateerd aan bijvoorbeeld patiŽnttevredenheid. Daarnaast hadden de gevonden MCID schattingen een geringe precisie, wat herleidbaar was uit de wijde betrouwbaarheidsintervallen. Tot op heden zijn dit echter de best bekende schattingen. We adviseren enige terughoudendheid in het gebruik van deze MCIDs als absolute drempelwaarden in de beoordeling of een patiŽnt al dan niet een minimaal klinisch relevante toename in kwaliteit van leven heeft ondervonden na een heup- of knieprothese.

 

We hebben een innovatieve methode ontwikkeld om Clinically Important Differences (CID) in kwaliteit van leven (gemeten middels SF36) vast te stellen na een totale heup- en knieprothese. CIDs zijn drempelwaarden die een substantiŽle verbetering aangeven na een interventie. Voor de kliniek zijn deze drempelwaarden relevanter dan MCIDs, aangezien men ook een substantiŽle verbetering verwacht van een totale heup- of knieprothese. CID schattingen van de subschalen Physical Functioning, Role Physical, Bodily Pain en Social Functioning werden gevalideerd door de volgende validatievraag: “Zou u deze ingreep opnieuw willen ondergaan, nu u weet hoe de resultaten voor u zijn?”. We adviseren enige terughoudendheid in het gebruik van de CIDs van de overige subschalen als absolute drempelwaarden, omdat deze niet extern gevalideerd zijn.

 

We hebben tenslotte Patient Acceptable Symptom States (PASS) van de Oxford Hip Score (OHS) en de Oxford Knee Score (OKS) geschat na een totale heup- en knieprothese. PASS zijn drempelwaarden, waarboven een patiŽnt een acceptabele uitkomst heeft bereikt. Receiver Operating Characteristic curves identificeerden een optimale balans tussen sensitiviteit en specificiteit bij een PASS drempel van 42 punten voor de OHS na een totale heupprothese en 37 punten voor de OKS na TKR. Heupprothese patiŽnten met een OHS ≥ 42 punten en knieprothese patiŽnten met een OKS ≥ 37 punten hadden een hogere tevredenheidsscore en gaven vaker aan dat ze bereid waren de operatie opnieuw te ondergaan, gegeven hun uitkomst. De PASS drempelwaarden verschilden echter aanzienlijk tussen relevante subgroepen. In vergelijking met gepubliceerde PASS drempelwaarden 6 maanden na de ingreep, lijken de PASS drempelwaarden na gemiddeld 3 jaar na de operatie hoger. We adviseren deze PASS drempelwaarden eerst te valideren in een externe populatie, alvorens ze te gebruiken in de praktijk bij het bepalen of een patiŽnt een aanvaardbare uitkomst na een totale heup- of knieprothese heeft bereikt.

 

Voorkeur voor medium vragenlijst

We hebben de voorkeur voor het gebruik van papieren of elektronische vragenlijsten (ingevuld op een pc en per email geretourneerd) geÔnventariseerd van deelnemers aan de multicenter cohort studie. Een ruime meerderheid (>80%) van de patiŽnten gaf aan de papieren vragenlijst te verkiezen boven een elektronische variant. PatiŽnten die de voorkeur gaven aan een elektronische vragenlijst, waren gemiddeld jonger en hoger opgeleid. Onderzoek doen naar kwaliteit van leven na heup- of knieprothesen met uitsluitend elektronische vragenlijsten kan leiden tot selectie bias.

Proefschrift Frans Smits

Why do they keep coming back?

Persistent frequent attenders in primary care

 

Promovendus: Frans T M Smits, huisarts gezondheidscentrum Reigersbos, Amsterdam

Promotiedatum: 18 september 2014

Universiteit: Universiteit van Amsterdam

Promotoren: Prof. dr. Henk C. van Weert, Prof. dr. Aart H. Schene

Copromotoren: dr. Gerben ter Riet, dr. Judith Bosmans

 

 

 

 

 

Waarom gaat iemand, soms jarenlang, vaak naar de huisarts? Dat zal natuurlijk meestal zijn vanwege medische problemen. Maar soms is de reden van de vele bezoeken onduidelijk. In mijn proefschrift over (langdurig)frequente bezoekers van de huisarts (FB’s) worden de etiologische factoren die leiden tot langdurig frequent bezoek, de kosten, de gevolgen voor de werkbelasting van de huisarts en de mogelijke aanpak van FB’s onderzocht. Tevens onderzoeken we of, met gegevens uit het medisch dossier, te voorspellen valt wie frequent zal blijven komen en of behandelen van angst en depressie bij FB’s kosteneffectief zou kunnen zijn.

 

Methode

Wij hebben allereerst retrospectief onderzoek gedaan in de hag-net-AMC database (medische gegevens van 44.700 patienten) om kort-en langdurige FB’s in kaart te brengen en om te bezien of langdurig frequent bezoek mogelijk te voorspellen is met gegevens uit het patiŽnt dossier van de huisarts. Tevens koppelden wij via een trusted third party patiŽnt data aan kosten data (zorgverzekeraar) om de zorgkosten van FB’s vast te stellen en om te bezien in hoeverre deze kosten te verklaren zijn door bij de huisarts bekende (multi) morbiditeit van FB’s.

 

Vervolgens hebben we een cohort van ruim 600 nieuwe frequente bezoekers gevolgd gedurende 2 jaar om de psychosociale etiologie van persisteren van frequent bezoek te bestuderen. Tot slot hebben we In een complexe modelleringsstudie de trajecten van 10.000 FB’s gedurende een periode van 5 jaar gesimuleerd onder verschillende scenario’s van therapie-effecten en kosten, om vast te stellen of behandelen van angst of depressie bij FB’s kosten effectief zou kunnen zijn.

 

Belangrijkste conclusies

In ons retrospectief cohort hebben FB’s gedurende 1 jaar of 3 jaar respectievelijk twee tot vier keer zoveel klachten, kosten de huisarts vier tot vijf keer zoveel tijd en maken hogere zorgkosten (jaarlijks gemiddeld resp. €1157 en €3593) dan niet-FB’s. Deze meerkosten worden slechts deels verklaard door aandoeningen die de huisarts bij hen heeft geconstateerd. Gegevens uit de dossiers van de huisarts voorspellen slechts matig persisteren van frequent bezoek.

 

In ons prospectief cohort blijken angst en paniek, ziektegedrag (illness behaviour), negatieve levensgebeurtenissen en gebrekkige coping gecorreleerd te zijn aan persisterend frequent bezoek. Deze factoren kunnen meer-gebruik en hogere kosten mogelijk verklaren.

In een review van de literatuur toonde slechts ťťn onderzoek aan dat ingrijpen door de huisarts het zorggebruik effectief doet dalen. Onze simulatiestudie maakt aannemelijk dat systematisch opsporen en behandelen van angst en/of depressie bij FB’s niet kosteneffectief is.

 

Gevolgen in de praktijk?

Deze studie maakt aannemelijk dat langdurig frequent bezoek verminderd en zorgkosten verlaagd kunnen worden door FB’s te onderzoeken op angst en paniekklachten, deze aandoeningen te behandelen en door de eigen kracht (coping) van de patiŽnt te versterken. Zolang niet duidelijk is aangetoond dat een systematisch zorgprogramma voor FB’s (kosten)effectief is, stellen wij voor dat de huisarts FB’s individueel bevraagt tijdens een consult en de geconstateerde problemen zo effectief mogelijk aanpakt.

Aankondiging cursus Schiermonnikoog

Klik op de afbeelding voor de volledige versie

www.lumc.nl/org/klinische-epidemiologie/onderwijs/Schier

 

Aankondiging Evidence Based Practice

Klik op de afbeelding voor de volledige versie

www.amc.nl/masterebp

Vacatures

Bekijk hier de vacatures. Er zijn heden geen vacatures.

Agenda

Bekijk hier de agendaberichten.